แบบคำร้องขอรับบริการและสำรองข้อมูลกล้องโทรทัศน์วงจรปิด (CCTV)
ข้อมูลผู้ยื่นแบบคำร้อง ข้าพเจ้า
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
หมายเลขประจำตัว*
 
อายุ*
ออกโดย*
วันออกบัตร*
วันหมดอายุบัตร*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
หมายเลขโทรศัพท์*
มีความประสงค์ ขอความอนุเคราะห์สำรองข้อมูลกล้องโทรทัศน์วงจรปิด (CCTV) เพื่อนำข้อมูลไปใช้ในเรื่อง
ดังนี้
จุดติดตั้งบริเวณ*
ช่วงเวลา*
ถึง
จุดติดตั้งบริเวณ
ช่วงเวลา
ถึง
จุดติดตั้งบริเวณ
ช่วงเวลา
ถึง
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน
๑. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆ*
๒. สำเนาบันทึกประจำวันของสถานีตำรวจภูธร*
๓. เบอร์โทรศัพท์มือถือติดต่อร้อยเวรผู้รับแจ้งความ*
๔. เบอร์โทรศัพท์มือถือผู้มีส่วนได้เสีย (Stakeholder)*